De l’ORL à l’audio : les déterminants de l’appareillage (I.)

Les idées reçues, c’est comme les mauvaises herbes….

Sous la législature précédente, s’observait un simpliste et curieux dualisme opposant vertueux réseaux de soins et professionnels de santé avides de profit. Si ce discours a fort heureusement perdu de sa prégnance, restent des idées reçues dangereuses à l’heure où s’engagent les discussions sur un reste à charge nul en audioprothèse.

Décidément, l’appareillage auditif, réponse à ce qu’il faudra bien finir par reconnaître comme une pathologie chronique(1) est un travail soins composite. Parce qu’elle associe plusieurs professionnels – médecin traitant, médecin ORL, audioprothésiste, et le cas échéant, orthophoniste – mais aussi parce qu’au niveau du travail de l’audioprothésiste se trouvent réunis la délivrance d’un appareil et un ensemble de prestations – d’adaptation, d’éducation thérapeutique et prothétique, de réhabilitation auditive, et de suivi.
Or, ces dernières années, alors que le sujet de l’appareillage de la population s’est enfin imposé dans le débat public français(2), le focus s’est grandement concentré sur la figure de l’audioprothésiste avec forces idées reçues – reçues et/ou, en tous cas, construites par des publications à charge d’une façon plus ou moins intentionnelle.
En concaténant ces idées reçues, le scénario offert à la vindicte populaire est d’une simplicité admirable : parce que les (vils) audioprothésistes se gavent d’une rente honteuse (idée reçue n°1) et ne vendent, en toute opacité (idée reçue n°2), que du haut de gamme (idée reçue n°3), les prix de l’audioprothèse sont à un niveau faramineux (idée reçue n°4), si bien que le taux de recours des Français à l’appareillage auditif est anormalement bas par rapport à ce qui se fait ailleurs (idée reçue n°5).

Depuis les contours d’oreille des années 1980,
les audioprothèses ont bien évolué.
Reste à savoir si les comportements de prescription ont suivi.

De ce scénario, s’inférait principalement – et cela en dit long sur « à qui profite le crime » – l’idée qu’il fallait confier aux réseaux de soins – acteurs privés œuvrant pour les intérêts privés de mutuelles fort excédentaires et d’assurances fort bénéficiaires – la « régulation » de l’offre de soin en matière d’audioprothèse et plus généralement en matière de dispositifs médicaux mal couverts par l’assurance maladie – avec l’optique et les soins dentaires.
Certes, depuis, ce discours sur les grands méchants audios face aux gentils réseaux défenseurs de la veuve et du malentendant a perdu beaucoup de sa crédibilité. D’abord parce que, contre les idées reçues n°1 et 4 ci-dessus, en se penchant longuement sur le secteur en 2016, l’Autorité de la concurrence n’a pas trouvé de « rente » mais une marge nette à moins de 9 %, et des prix situés dans la moyenne européenne. Ensuite, parce qu’un rapport IGAS publié en 2017 a sévèrement remis en cause le discours dominant du temps de Marisol Touraine sur les vertus régulatrices des réseaux de soins (lire encadré ci-dessous).
Mais le mal a été fait et alors que sont désormais engagées avec le Gouvernement des discussions sur les modalités de mise en place du reste à charge zéro pour un panier de soins audioprothétiques accessible à tous les Français promis par Emmanuel Macron, plusieurs ombres au tableau demeurent. Pour bon nombre d’entre elles, ces ombres touchent à ce qu’on appellera les « déterminants de l’appareillage » – à savoir ce qui fait que les malentendants s’équipent, avec quel appareil et à quel prix. Où l’on retrouve les idées reçues quant à l’opacité du travail d’audioprothésistes qui ne voudraient vendre que du haut de gamme et entretiendraient ainsi une barrière prix à l’accessibilité.
Qu’il nous soit permis de dire, et de démontrer dans les pages qui suivent et, faute de place, dans un prochain numéro, que les choses sont, une fois encore un peu plus compliquées. En commençant par replacer l’audioprothésiste à la place qui est la sienne dans le parcours de soin – soit en aval du médecin – avant de ne rappeler quelques éléments semble-t-il trop méconnus sur la façon dont se comporte le patient et de ce qu’est le métier de l’audioprothésiste.

 

(1) on rappelle que l’OMS définit comme telles « des affections de longue durée qui en règle générale, évoluent lentement ».
(2) notamment grâce aux travaux d’Hélène Amieva (INSERM) qui ont mis successivement en lumière (a) un surcroît de déclin cognitif lié à une surdité non-appareillée et (b) la façon dont une surdité non-appareillée précipite chez les âgés la survenance des autres troubles liés aux vieillissement (dépression, démence, dépendance).

 

Les réseaux de soins, inconnus et incontrôlés

Tout en reconnaissant un impact des réseaux de soins sur les prix (les audioprothèses sont environ 10 % moins chères dans le réseau que hors réseau), du point de vue de l’accès aux soins et dans le cadre de la lutte contre les fraudes, l’IGAS s’inquiète dans son rapport sur les réseaux de soins de juin 2017 sur la difficulté d’« apprécier l’impact des réseaux de soins sur la qualité » des soins. « La satisfaction des usagers, mise en avant par les plateformes, n’est souvent qu’une impression qui en dit assez peu sur la qualité objective des actes ou des produits », expliquent les auteurs du rapport.
L’IGAS constate également qu’à « défaut de cadre juridique mais aussi de réclamations ou d’alertes, les réseaux de soins échappent à tout contrôle de la part des autorités sanitaires, au plan national comme local », alors même qu’ils « opèrent une véritable régulation des parcours de santé : référencement et tarification des produits et des soins, orientation des patients vers des professionnels de santé sélectionnés, contrôle de qualité des produits et des pratiques…. De plus, ils interviennent dans la délivrance d’actes médicaux ou paramédicaux qui comportent, pour certains, des risques sanitaires. »
Pour les auteurs du rapport, « le dispositif de régulation est d’autant plus déséquilibré que la relation contractuelle entre les plateformes et les professionnels de santé est elle-même déséquilibrée. En plus d’être conclues sans aucune négociation (contrats d’adhésion), ces conventions comportent une très forte asymétrie des droits et obligations réciproques : pouvoirs unilatéraux de sanction et de modification accordés aux réseaux, responsabilités presque entièrement à la charge des professionnels de santé, faibles contreparties de la part des plateformes au regard des engagements pris par les professionnels… »
L’IGAS note également une évolution du comportement des réseaux vis-à-vis des audioprothésistes : si, pour le moment, « à une exception près, la pression tarifaire est modérée », « cette relative neutralité des réseaux est cependant en train de s’estomper : plusieurs plateformes ont annoncé ou entrepris la refonte de leur réseau, avec un durcissement du cahier des charges et des grilles tarifaires. »
En conclusion, la mission de l’IGAS recommande d’améliorer la connaissance très lacunaire des réseaux de soins et de leur impact sur le système de santé, grâce à un dispositif structuré de recueil de données et des études ad hoc : effet prix et effet volume liés aux réseaux, impact sur l’accès aux soins…

 

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